Аллергии.NET

Научно-информационный проект,
посвященный проблемам терапии
аллергических заболеваний

Пациент с уртикарной сыпью:
сложные вопросы диагностики и лечения

Как правило, диагностика крапивницы не вызывает затруднений,  но порой клинические проявления могут быть атипичными  и вариабельными, встречаются сложные случаи, связанные  с различными заболеваниями.

В данном материале, основанном на новейших российских¹  и международных рекомендациях², мы рассмотрим проблемы дифференциальной диагностики пациентов с уртикарной сыпью  и их дальнейшую терапию.

Диагностические критерии разных видов сыпи

Крапивница

Уртикарная сыпь¹

Мономорфный характер высыпаний: только уртикарии
Волдырь (уртикарий)
Могут быть от бледно-розового до ярко-красного цвета. По мере развития элементов отмечается более бледный центр волдыря с гиперемированной периферией
Разрешается бесследно в среднем в течение 24 часов

Уртикарные высыпания сопровождаются зудом

Размер волдырей — от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. При распространенных высыпаниях возможно слияние уртикарных элементов  с формированием гигантской крапивницы

Ангиоотеки
Развиваются преимущественно  в области лица, кистей, стоп  и гениталий. Бесследно исчезают  в течение 24–36 часов

Что-то иное?

Уртикароподобная сыпь¹

Сочетание волдырей с другими первичными  элементами сыпи
Волдыри различного цвета и формы
Разрешение волдыря с формированием гиперпигментации, гемосидеринового окрашивания, петехий
Персистирование более 24 часов

Жалобы на жжение и болезненность, в меньшей степени зуд или полное его
отсутствие

Фиксированные высыпания

Сочетание волдырей  с другими симптомами:
покраснение лица и верхней половины туловища, гипотензия, потеря сознания, симптомы поражения ЖКТ и др.

Озноб, лихорадка, симптомы общей интоксикации организма

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на¹:

Уртикарный васкулит (УВ)
Буллезный пемфигоид
Многоформная экссудативная эритема
Т-клеточная лимфома кожи
Пигментная крапивница
Боррелиоз (болезнь Лайм)
Полиморфные высыпания беременных
Фиксированные лекарственные высыпания
Аутоиммунный прогестероновый дерматит
Ретикулярный эритематозный муциноз
Ретикулярный эритематозный муциноз
Системная красная волчанка (СКВ)

Аутовоспалительные заболевания

Криопирин-ассоциированные синдромы (CAPS, КАПС)
Синдром Шнитцлера (СШ) Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита)
Синдром моноклональной активации тучных клеток
Карциноидный синдром

Предлагаем вашему вниманию 5 простых шагов для диагностики крапивницы:

Диагноз установлен. Что дальше?

Цель: лечить пациента до полного отсутствия проявлений заболевания, так эффективно и безопасно как только возможно, стремясь к постоянному UAS7 = 0, полному контролю и нормализации качества жизни¹

В помощь практикующему врачу для проведения регулярной объективной оценки течения ХСК разработан ряд опросников:^1,2

UCT (Urticaria Control Test) — тест по контролю крапивницы
UAS7 (urticaria activity score 7) — индекс активности крапивницы за 7 дней
AAS (Angioedema Activity Score) — оценка активности ангиоотеков
DLQI (The Dermatology Life Quality Index) — дерматологический индекс качества жизни

Терапевтический подход к ХСК должен включать²:

поиск, по возможности, устранение причин
избегание провоцирующих факторов
использование фармакологического лечения
постоянный контроль состояния пациента

Устранение основных причин у большинства пациентов с хронической крапивницей невозможно².

Основные причины хронической индуцируемой крапивницы неизвестны
Основные причины острой спонтанной крапивницы остаются неизвестными у большинства пациентов
Наиболее частые причины, лежащие в основе хронической спонтанной крапивницы — аутоиммунные реакции типа I и типа IIb, не могут быть устранены

Новый алгоритм фармакологического лечения крапивницы согласно международным клиническим рекомендациям²

Рекомендуется пациентам с острой крапивницей и/или ангиоотеком использовать антигистаминные средства системного действия (неседативные, II поколения) с целью полного устранения симптомов¹.
Рекомендуется пациентам с хронической крапивницей использовать антигистаминные средства системного действия (неседативные, II поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда¹ (уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)***).

Длительная терапия оригинальным дезлоратадином продемонстрировала достоверное уменьшение размера и числа волдырей при хронической идиопатической крапивнице (ХИК)⁷

86% пациентов с крапивницей перестал беспокоить зуд после терапии оригинальным дезлоратадином⁸

Дизайн исследования

Оригинальный дезлоратадин превосходил по эффективности предшествующую терапию другими антигистаминными средствами⁸

Состав и способ применения препарата Эриус©

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой¹⁰

Содержат 5 мг дезлоратадина.

Взрослым и детям старше 12 лет — внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи.

Сироп¹¹

Содержит 0,5 мг дезлоратадина в 1 мл.

Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев — по 1 мг (2 мл сиропа) 1 раз в день.

Детям в возрасте от 1 года до 5 лет — по 1,25 мг (2,5 мл сиропа) 1 раз в день.

Детям в возрасте от 6 до 11 лет — по 2,5 мг (5 мл сиропа) 1 раз в день.

Взрослым и детям старше 12 лет — по 5 мг (10 мл сиропа) 1 раз в день.

Внутрь, независимо от приема пищи.

Сокращения

^а Вторая и третья линия терапии относится только к хронической крапивнице.
^b Омализумаб 300 мг/каждые 4 недели.
^с Омализумаб до 600 мг/каждые 2 недели.
^d Циклоспорин до 5мг/кг массы тела.
* Необходимо помнить, что повышение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) не зарегистрировано (за исключением эбастина – в 2 раза (с возраста 15 лет).
** На территории РФ, в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата Ксолар® (ЛП-004376 от 17.07.2017), препарат рекомендован к применению у пациентов с хронической идиопатической крапивницей резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов 12 лет и старше в дозе 300 мг каждые 4 недели подкожно.
ХК – хроническая крапивница; АГП – антигистаминный препарат; сГКС – системные глюкокортикостероиды; TSS – шкала общих назальных и неназальных симптомов.
*** Уровень убедительности рекомендаций (УУР) А – сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными). Уровень убедительности доказательств (УДД) 1 – систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа.

Список литературы

Клинические рекомендации МЗ РФ «Крапивница», 2023. Электронный ресурс: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/264_2. Дата доступа: 24.07.2023.
Zuberbier T., Abdul Latiff A. H., Abuzakouk M. et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022 Mar;77(3):734-766.
Anthes J. C., Richard C., West R. E. et al. Functional characterization of desloratadine and other antihistamines in human H1 receptors. Poster presented at the European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI); 2000 Jul 2–4; Lisbon, Portugal.
Schroeder J. T., Schleimer R. P., Lichtenstein L. M. et al. Inhibition of cytokine generation and mediator release by human basophils treated with desloratadine. Exp Allergy. 2001; 31: 1369–77.
Agrawal D. K. Antiinflammatory properties of desloratadine. Clin Exp Allergy. 2004; 34: 1342–48.
Weller K., Maurer M. Desloratadine inhibits human skin mast cell activation and histamine release. J Invest Dermatol. 2009; 129: 2723–6.
Ring J., Hein R., Gauger A. et al. Once-daily desloratadine improves the signs and symptoms of chronic idiopathic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Int J Dermatol. 2001; 40: 72–6.
Augustin M., Ehrle S. Safety and efficacy of desloratadine in chronic idiopathic urticaria in clinical practice: an observational study of 9246 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(3):292-9.
Lachapelle J. M., Decroix J., Henrijean A. et al. Desloratadine 5 mg once daily improves the quality of life of patients with chronic idiopathic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20 (3): 288–92.
Общая характеристика лекарственного препарата Эриус® таблетки ЛП-№(001060)-(РГ-RU) от 20.07.2022.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эриус® сироп П N014704/01 от 26.05.2021.
Wisnieski J. J. Urticarial vasculitis. Curr. Opin. Rheumatol. 2000;12(1):24–31.
Махнева Н. В. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННЫХ БУЛЛЕЗНЫХ ДЕРМАТОЗОВ. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011;9:15-17.
Sävervall C., Sand F. L., Thomsen S. F. Dermatological Diseases Associated with Pregnancy: Pemphigoid Gestationis, Polymorphic Eruption of Pregnancy, Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, and Atopic Eruption of Pregnancy. Dermatol Res Pract. 2015;2015:979635.
Kolkhir P., Pogorelov D., Olisova O., Maurer M. Comorbidity and pathogenic links of chronic spontaneous urticaria and systemic lupus erythematosus – a systematic review. Clin. Exp. Allergy. 2015;46(2):275–287.
Confino-Cohen R., Chodick G., Shalev V. et al. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study. J. Allergy Clin. Immunol. 2012;129(5):1307–1313.
Тoker O. et al Biologics. 2010;4:131-138.
Touitou I., Kone-Paut I. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008;22:811–29.
Farasat S. et al. Arch Dermatol. 2008;144:392–402.
Glaser R. L., Goldbach-Mansky R. Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8:288–98.
Aganna E. et al. Arthritis Rheum. 2002;46:2445–52.
Hoffman H. M. Curr Allergy Asthma Rep. 2007;7(5):323-330.